Video Pelayanan Pelepasan Informasi Kesehatan Pengajuan Asuransi

Pelayanan pelepasan informasi kesehatan pengajuan asuransi merupakan proses penyediaan informasi medis untuk pengurusan asuransi dan keperluan lain yang diajukan oleh pasien, keluarga atau pihak ke 3 (tiga). Sesuai Keputusan Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar Nomor: HK.02.03/SK.XIV.4/23227/2018 Tentang Kebijakan Rekam Medis:

“isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah milik Rumah Sakit.”

Maka permintaan pelepasan informasi kesehatan dapat diajukan dengan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan pelepasan informasi kesehatan kepada Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar (unduh)
2. Surat izin pelepasan informasi kesehatan (unduh)
3. Surat kuasa bermatrai Rp.10.000 (apabila dikuasakan) (unduh)
4. Fotokopi KK pasien dan ahli waris untuk permintaan surat keterangan kematian (jika pasien meninggal)
5. Fotokopi KTP pasien dan ahli waris
6. Fotokopi KIB (kartu identitas berobat) pasien
7. Fotokopi informasi rincian tagihan biaya perawatan dari RSUP Sanglah Denpasar
8. Blangko isian dari pihak asuransi

Permohonan pelepasan informasi kesehatan dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :

1. Pemohon mengirimkan persyaratan via email dengan alamat email : info@profngoerahhospitalbali.com
2. Pemohon dapat datang langsung ke Loket 10 Pelayanan Asuransi di Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar.

Untuk memantau proses dokumen permohonan apakah sudah selesai atau belum, pemohon dapat menghubungi petugas call center kami pada nomor :

(0361) 227911-15 ext 134

Pemohon dimohonkan untuk membayar nominal biaya pengajuan permohonan pelepasan informasi kesehatan ke bagian kasir sebesar :

Rp. 75.000,- / Jenis Permohonan

ALUR PELAYANAN PEMOHON PELEPASAN INFORMASI KESEHATAN